外来問診表

ダウンロード・印刷して、ご自宅などでご記入してお持ちください。
もちろん、受付にも問診票はご用意しておりますので、院内でご記入いただいても大丈夫です。

ほとんどの場合採尿検査がありますので、2時間程度尿を我慢しての来院をおすすめしております。
印刷・ご記入の上、お持ちいただき受付にお出しください。
尿が我慢できない場合等ありましたら、受付・看護師にお声掛けください。

 

http://www.clinic-east21.com/asset/intaviewseatmenuroweb.pdf

ほとんどの場合採尿検査がありますので、2時間程度尿を我慢しての来院をおすすめしております。
印刷・ご記入の上、お持ちいただき受付にお出しください。
尿が我慢できない場合等ありましたら、受付・看護師にお声掛けください。

 

http://www.clinic-east21.com/asset/intaviewseatwomenuroweb.pdf

内科診察用の問診表です。

印刷・ご記入の上お持ちいただき、受付にお出しください。
発熱・風邪症状の方は、発熱外来の問診表をご利用ください。

http://www.clinic-east21.com/asset/intaviewseatnaikaweb.pdf

風邪・発熱外来用の問診表です。

印刷・ご記入の上お持ちいただき、受付にお出しください。

http://www.clinic-east21.com/asset/intaviewseatfeverupweb.pdf